Anticuerpos Anti-Titina en Encefalitis Autoinmune: ¿Casualidad o Causalidad? A propósito de un caso

Las encefalitis autoinmunes son una condición emergente, caracterizada por la aparición repentina de síntomas psicóticos o depresivos "de novo", crisis convulsivas o estatus epiléptico refractario, o demencia rápidamente progresiva. Las encefalitis autoinmunes están asociadas a diversos fenómenos desencadenantes, como infecciones virales previas entre las más comunes, y se asocian con la presencia de anticuerpos antineuronales y/o onconeuronales, que deben estudiarse ante la sospecha de esta entidad. Es muy importante desarrollar un diagnóstico presuntivo y precoz, ya que la terapia con inmunosupresores como los corticoides -iniciados en el momento oportuno-, puede cambiar su evolución hacia la mejoría clínica. Presentamos un paciente con encefalitis autoinmunes y anticuerpos anti-Titina positivos (habitualmente presentes en timoma y miastenia gravis), no asociados a neoplasia conocida y con buena respuesta a esteroides.

Autoimmune Encephalitis, are an emerging condition, characterized by the sudden onset of psychotic or depressive symptoms "de novo", refractory seizures or epilepsy, or rapidly progressive dementias. The autoimmune encephalitis are associated to various triggered phenomena as a previous viral infections among others; it's related to the presence of antineuronal and/or onconeuronal antibodies, and there must be studied when autoimmune encephalitis is suspected. It is very important to develop a presumptive and early diagnosis, since steroid therapy -on opportunity time- can change its evolution towards clinical improvement. We present a patient with autoimmune encephalitis, and positive anti-Titin antibodies (usually presents in thymoma and myasthenia gravis) not associated with known neoplasia, and with a good response to steroids.

Estudio de líquido cerebroespinal en el síndrome de Ramsay-Hunt: controversia a raíz de un caso clínico / Study of cerebrospinal fluid in Ramsay-Hunt syndrome: controversy because of a clinical case

El Síndrome de Ramsay-Hunt (SRH), es la segunda causa de parálisis facial periférica (PFP). Causado por el virus Varicella zoster (VVZ), ipsilateral a la PFP,presenta unaerupción herpetiforme y cefalea en distribución del nervio facial. Presentamos el caso de una mujer, 54 años, con SRH y cefalea persistente cuyo líquido cerebroespinal (LCE) fue compatible con meningitis. Se indicó aciclovir endovenoso (EV). La literatura no recomienda estudio de LCE en PFP; y en SRH se sugiere en inmunosuprimidos y complicaciones del SRH como queratopatía, accidentes-cerebrovasculares, y meningitis. Un LCE alterado en SRH, indica modificar la conducta terapéutica.

Ramsay-Hunt Syndrome (RHS) is the second leading cause of peripheral facial palsy (PFP). Caused by the Varicella zoster virus (VZV), ipsilateral to the PFP, it presents a herpetiform rash and headache in the facial nerve distribution. We present the case of a 54-year-old woman with RHS and persistent headache whose cerebrospinal fluid (CSF) was compatible with meningitis. Intravenous acyclovir was indicated. The literature does not recommend an CSF study in PFP; in RHS it is suggested in immunosuppressed patients and complications of RHS such as keratopathy, cerebrovascular accidents, and meningitis. An altered CSF in RHS indicates modifying the therapeutic conduct.

Descripción de las características clínicas y la respuesta a tratamiento en pacientes con miastenia grave sin timoma sometidos a timectomía en una institución de alta complejidad de Cali, Colombia, 2010-2017 / Description of the clinical characteristics and response to treatment in patients with myasthenia gravis without thymoma undergoing thymectomy in a tertiary level care institution in Cali, Colombia, 2010-2017

Introducción. La miastenia grave es una enfermedad autoinmunitaria con una prevalencia mundial de 150 a 250 casos por 1 ́000.000 de habitantes. El tratamiento recomendado para la miastenia grave sin timoma es la timectomía total, la cual es la única alternativa de curación. Métodos. Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo de una serie de casos de pacientes adultos con miastenia grave sin timoma sometidos a timectomía, durante el periodo de 2010 a 2017. En el análisis estadístico descriptivo, se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y, para las variables cuantitativas, se utilizaron la mediana y el rango intercuartílico. Resultados. Veintiocho pacientes con miastenia grave sin timoma se sometieron a timectomía desde el año 2010 hasta el 2017. Se categorizaron según la clasificación del estado posterior a la intervención de la Myasthenia Gravis Foundation of America y se evidenció que 4 (14,3 %) pacientes presentaban remisión completa y el grado 3 de manifestaciones clínicas mínimas fue el más frecuente en 19 (67,9 %); 26 (92,9 %) tuvieron mejoría con respecto al cambio del estado clínico, en 2 (7,1 %) no se documentaron cambios y en ningún paciente hubo empeoramiento, exacerbación o muerte secundaria a la enfermedad. Conclusiones. A lo largo de siete años se practicó timectomía a 28 pacientes con diagnóstico de miastenia grave sin timoma, aproximadamente, en el 15 % de los pacientes hubo remisión completa, el grado 3 de manifestaciones mínimas fue el más frecuente y el 93 % presentó mejoría de su estatus clínico.

Cardiac sympathetic denervation for conventional treatment refractory arrhythmias / Denervación simpática cardíaca en arritmias refractarias al tratamiento convencional

Abstract Objective: Cardiac sympathetic denervation (CSD) using video-assisted thoracoscopy is a therapeutic alternative for cardiac arrhythmias refractory to conventional treatment in patients with ventricular structural heart disease, mainly due to ischemia, and in patients with hereditary conditions associated with sudden death such as long QT syndrome. In general, it is performed in cases with recurrent episodes of ventricular tachycardia or electrical storm, in spite of conventional treatment. The objective of this study is to show the experience of this institution with DSCI in refractory patients to conventional management and the results derived from its application. Methods: This was an observational retrospective study. The records of patients with a history of ventricular arrhythmias treated in our center with pharmacological treatment, catheter ablation, or implantation of an implantable cardioverter-defibrillator (ICD), who underwent video-assisted CSD were analyzed and described. Results: A total of six patients were included in the study. Patients with structural heart disease were the most frequent, median age was 56 � 16 years; 67% were male. The procedure evolved without complications in any of the patients and an overall significant improvement was observed. A 24-month follow-up was conducted; two patients had recurrence episodes presenting as slow ventricular tachycardia without severe symptoms and a third patient presented an episode of ventricular fibrillation aborted by the ICD. Conclusion: Video-assisted CSD should be considered as a treatment option for patients with potentially dangerous arrhythmias that do not respond to conventional treatment, especially in recurrent ventricular tachycardia.

Resumen Objetivo: La denervación simpática cardiaca izquierda (DSCI) por toracoscopia se ha convertido en una alternativa terapéutica para el manejo de arritmias cardíacas refractarias al tratamiento convencional en pacientes con cardiopatía estructural, principalmente isquémicos, y enfermedades hereditarias asociadas con muerte súbita como el síndrome de QT largo. Generalmente se realiza en quienes manifiestan episodios recurrentes de arritmias ventriculares o incluso tormenta eléctrica a pesar del tratamiento convencional. El objetivo de este estudio es mostrar la experiencia de esta institución con la DSCI en pacientes refractarios al manejo convencional y los resultados derivados de su aplicación. Métodos: Se revisaron los registros de 6 pacientes con antecedente de arritmias ventriculares tratados previamente con medicamentos y en algunos casos con ablación con catéter y la mayoría con desfibrilador automático implantable, que fueron llevados DSCI por toracoscopia video-asistida (VATS). Resultados: La principal enfermedad de base fue la cardiopatía estructural, la indicación más prevalente fue tormenta arrítmica incontrolable, la edad promedio fue de 56 +- 16 años, el 67% de los individuos fueron hombres. Este procedimiento no mostró complicaciones en ninguno de los pacientes y se encontró mejoría sintomática en todos los casos. Se realizó seguimiento por 24 meses; dos pacientes tuvieron recurrencias por taquicardia ventricular lenta sin síntomas severos y uno por fibrilación ventricular. Conclusion: La DSCI por VATS debe considerarse como opción terapéutica para pacientes con arritmias de difícil manejo.

Muerte súbita en epilepsia / Sudden death in epilepsy

The risk of sudden unexpected death in patients with epilepsy (SUDEP), is 20 to 25 times greater than in the general population. This increased risk is seen specially in refractory epilepsy, with an incidence of 9:1,000 patients-years. Risk factors have been established based on retrospective studies, finding that the frequency of seizures, specially generalized tonic clonic seizures, is the most important one. The physiopathological mechanism of SUDEP is not yet fully understood. Autonomic system abnormalities, as well as cardiac and respiratory changes have been found. The finding of new molecular biomarkers to identify patients with increased risk should be a priority. Treatment is based in the management of risk factors, although clear recommendations are hard to establish given the low level of evidence.

Neumotórax catamenial / Catamenial pneumotorax

El neumotórax catamenial es aquel que aparece en las mujeres dentro de las 72 horas después del inicio del ciclo menstrual. Es una entidad muy poco frecuente, con escasas series de casos publicadas en la literatura científica latinoamericana y mundial. Se hace una revisión de la literatura científica mundial con énfasis en el proceso diagnóstico y el manejo multidisciplinario, y se reporta un caso.

Catamenial pneumothorax is the pneumothorax that appears in women within 72 hours of the menstrual cycle. This is a very rare pathology and only a few case series have been published in Latin America and in the world literature. In this article a world wide literature search was conducted, with emphasis on the diagnostic process and the multidisciplinary management, and a clinical case is presented.

Manejo de los sistemas de drenaje pleural / Management of closed pleural drainage systems

El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es la evacuación del contenido patógeno del espacio pleural. Hasta hace poco, solo se conocían y utilizaban los frascos de vidrio; sin embargo, los sistemas comerciales actuales han 'inundado' la práctica quirúrgica por lo que son frecuentes los errores en el manejo de estos sistemas, en su mayoría por desconocimiento no solo de la fisiología del espacio pleural sino también del funcionamiento de dichos sistemas. El objetivo de esta revisión es demostrar de una forma didáctica y práctica el funcionamiento de los sistemas de drenaje pleural y contribuir en mejorar la seguridad de la práctica de la cirugía.

The main purpose of the thoracic drainage systems is the evacuation of pathological content in the pleural space. Until recently only the glass bottles was the single system in use; however commercial systems have flooded the surgical practice, leading to frequent errors in the management of such systems, mostly due to a lack of knowledge on both the physiology of the pleural space and the operation of this system. The aim of this review is to show the operation of the thoracic drainage systems in a didactic and practical way and to contribute to the the safety of their use in the surgical practice.

Anestesia epidural para pleurodesis por toracoscopia: un estudio prospectivo de cohorte / Awake epidural anesthesia for thoracoscopic pleurodesis: A prospective cohort study

Antecedentes: Se ha sugerido que puede haber un beneficio al utilizar la anestesia epidural torácica con el paciente despierto (AETD) para procedimientos toracoscópicos de invasión mínima en pacientes críticos. Sometimos a prueba la hipótesis de que la AETD es superior a la anestesia general (AG) al comparar las complicaciones tempranas en este escenario. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de cohorte durante un período de 36 meses para comparar la AG con la AETD en pacientes con derrame pleural maligno programados para pleurodesis con talco por toracoscopia (PTT). Se analizaron las complicaciones pulmonares, cardíacas y renales, la mortalidad, la calidad de la analgesia y los eventos postoperatorios. Se realizaron análisis univariados y bivariados y se desarrollaron curvas de probabilidad de tiempo de sobrevida a fin de determinar una posible relación entre una técnica anestésica particular y las complicaciones postoperatorias. Se consideró significativo un valor de p<0,05. Resultados: Se incluyeron 47 pacientes en el análisis. Las características preoperatorias de los grupos fueron comparables (AG, n=24; AETD, n=23). La incidencia de complicaciones pulmonares (AG=19 [86%] vs. AETD=3 [14%]; RR: 6,0 [95%CI: 2,07-17,7]; p<0,001) y la severidad del dolor postoperatorio (EVA>8) a las 24h (AG=7 vs. AETD=1; RR: 6,7 [95%CI: 1,13-18,2]; p=0,023) fueron significativamente mayores cuando los pacientes recibieron AG. El tiempo necesario para suspender todo tipo de soporte ventilatorio y para la movilización sin mayores restricciones (AG=4 [3,5-5] vs. AETD=3 [2-3,5] días; p=0,029) y el tiempo de permanencia global (GA=10 [3,5-29,5] vs. ATEA=4 [3-15,2] días; p=0,003) fueron significativamente menores en el grupo que recibió AETD. Conclusiones: Nuestro estudio sugiere que la AETD no solamente es un método anestésico seguro para los pacientes de cáncer sometidos a PTT, sino que también se asocia con una reducción significativa de los eventos pulmonares postoperatorios y de la permanencia hospitalaria, y con un mejor control del dolor postoperatorio. Se requieren estudios aleatorizados para corroborar estos hallazgos.

Background: It has been suggested that there is some benefit when awake thoracic epidural anesthesia (ATEA) is used for minimally invasive thoracoscopic procedures in critical patients. We tested the hypothesis that ATEA is superior to general anesthesia (GA) when comparing early pulmonary complications in this setting. Methods: A prospective cohort study was carried out over a 36-month period, comparing patients with malignant pleural effusion scheduled for thoracoscopic talc pleurodesis (TTP) using GA vs. ATEA. Postoperative pulmonary, cardiac, and renal complications, death rate, quality of analgesia and events were analyzed. Univariate and bivariate analyses were performed and time survival probability curves were developed in order to find a possible relation between a particular anesthetic technique and postoperative complications. A p value of <0.05 was considered significant. Results: Forty-seven patientswere included in the analysis. Preoperative characteristicswere comparable between groups (GA n = 24; ATEA n = 23). Incidence of pulmonary complications [GA = 19 (86%) vs. ATEA = 3 (14%). RR 6.0 (95% CI 2.07-17.7); p < 0.001] and severity of postoperative pain (VAS > 8) at 24 h [GA = 7 vs. ATEA = 1 RR 6.7 (95% CI 1.13-18.2); p = 0.023] were significantly higher when patients received GA. Time required to absence of any postoperative ventilatory support and mobilization with no major restrictions [GA = 4 (3.5-5) vs. ATEA = 3 (2-3.5) days; p = 0.029] and global LOS [GA = 10 (3.5-29.5) vs. ATEA = 4 (3-15.2) days; p = 0.003] were significantly reduced in the ATEA group. Conclusions: Our study suggests that ATEA is not only a safe anesthetic approach for cancer patients undergoing TTP but is also associated with a significant reduction in pulmonary postoperative events, hospital stay, and a better postoperative pain control. Randomized studies are required to corroborate these findings.

Lobectomía pulmonar por puerto único / Single port video-assisted thoracoscopic pulmonary lobectomy

La cirugía torácica asistida por video ha tenido un gran desarrollo en los últimos años en todo el mundo y, aunque en nuestro país no se cuenta con cifras al respecto, cada día se practican mas cirugías con esta técnica. En este trabajo se presenta una serie de casos de lobectomías pulmonares practicadas por un solo puerto, lo cual contribuye aún mas al desarrollo de la cirugía torácica de mínima invasión y, además, muestra que los resultados son tan favorables como los de las practicadas por dos o tres puertos, lo que la convierten en una alternativa muy interesante de la cirugía torácica.

Video-assisted Thoracic Surgery (VATS) is becoming more popular around the world. Although in our country there isn't data about this technique, VATS is more frequently used day after day. This paper describes series of patients who underwent single port-access pulmonary lobectomy. This case series contribute to the development of VATS by showing that the results are as favorable as they are with double or triple port-access surgery and makes single port-access pulmonary lobectomy an interesting option for thoracic surgeons.

Lobectomía pulmonar en manguito, reporte de un caso y revisión de la literatura / Sleeve pulmonary lobectomy: case report and literature review

La lobectomía pulmonar con broncoplastia (lobectomía en manguito) se introdujo para las resecciones de cáncer pulmonar en pacientes que no toleraban una neumonectomía. Sin embargo, con el paso del tiempo se ha ido consolidando como un procedimiento oncológico, aunque persisten algunas preguntas sin resolver en la literatura.Se presenta el caso de un paciente con cáncer pulmonar al que se le practicó una lobectomía en manguito y se revisa la literatura al respecto, tratando de responder las preguntas sobre la validez de este procedimiento como una cirugía oncológica, los riesgos quirúrgicos y los efectos fisiológicos en la función pulmonar.A pesar de requerir una anastomosis bronquial, la lobectomía en manguito es un procedimiento oncológicamente válido y comparable a una neumonectomía pero con un menor impacto funcional en el pulmón, por lo que se recomienda en los pacientes que anatómicamente la necesitan.

Lung bronchoplastic techniques (sleeve lobectomy) were introduced for patients suffering lung cancer who did not tolerate a pneumonectomy, however with time they are now considered an oncologic procedure but there are still some unanswered questions in the literature.The case of a patient with lung cancer who underwent a sleeve lobectomy and a review of the literature are reported in order to answer the questions about the validity of this procedure as an oncologic procedure, the operative risks and the physiologic effects on lung function.Although a bronchial anastomosis is needed, the sleeve lobectomy is a valid oncologic procedure comparable to a pneumonectomy but without the lung functional impact of this operation, and is recommended for patients which anatomically require it.

Cierre asistido con succión en heridas complejas de la pared del tórax / Vacuum assisted closure of complex wounds of the chest

Las heridas complejas e infectadas de la pared del tórax, aunque infrecuentes, representan un reto para el cirujano de tórax, especialmente cuando se asocian a compromiso de los órganos torácicos en pacientes con inestabilidad hemodinámica y desnutridos. El cierre asistido por succión en este tipo de heridas no es común y hasta ahora sólo se han reportado en la literatura pequeñas series de casos. Se presentan dos casos con el fin de ilustrar los aspectos clínicos y quirúrgicos de esta técnica de tratamiento.

Ganglios normales del mediastino: un estudio anatómico / Normal mediastinal lymph nodes: an anatomical study

El cáncer pulmonar es la primera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, y la cirugía ha demostrado ser la única opción curativa para esta enfermedad. El vaciamiento ganglionar del mediastino en el cáncer pulmonar es un tema discutido y no está claro cuántos ganglios se deben extraer de allí para considerar que se ha hecho un adecuado vaciamiento ganglionar.Se hizo un estudio de disección en cadáveres de pacientes sin cáncer pulmonar para establecer unos valores promedio del número y el tamaño de los ganglios del mediastino. Se disecó el mediastino de 20 cadáveres. Se disecaron 260 estaciones ganglionares, 13 estaciones por cadáver. En total se disecaron 1.037 ganglios, con un promedio de 4 ganglios por estación y de 52 ganglios por cadáver, para un mínimo de 39 y un máximo de 118 ganglios por cadáver. Si se separa el número de ganglios según los hallados en cada lado, en el lado derecho se disecaron 592 ganglios con un promedio de 30 ganglios por cadáver y, en el lado izquierdo, 621 ganglios con un promedio de 31 ganglios por cadáver.Al comparar los tamaños encontrados en los diferentes estudios, se debe resaltar que, en general, en nuestro estudio los diámetros mínimos son similares; sin embargo, los diámetros máximos de los ganglios son mayores, lo que se explica por la mayor incidencia de enfermedades inflamatorias y la mayor presencia de ganglios con antracosis en nuestro medio, que pueden provocar un aumento en el tamaño de los ganglios del mediastino.